流程問題

8/31主要任務	目標
研究方法	修改流程，補缺漏處
問題釐清	釐清之前問題，不懂澄清

Q1. 慢性病人inclusion criteria時是否需要設立CGI的標準 ?

前情提要: 參考多篇文獻急性病人CGI之mean值大多為4點多，慢性病人mean值約3點多，但兩者CGI的range是2-6都有。

目前有兩個方法:

(1)不設慢性病人CGI標準，在收案完成後統一將病人依CGI分類再看區辨效度

參考兩篇心理計量文獻

1.       Nasrallah H, Morosini P, Gagnon DD. Reliability, validity and ability to detect change of the personal and social performance scale in patients with stable schizophrenia. Psychiatry research. 2008;161:213-224

2.       Garcia-Portilla MP, Saiz PA, Bousoño M, Bascaran MT, Guzmán-Quilo C, Bobes J. Validation of the Spanish Personal and Social Performance scale (PSP) in outpatients with stable and unstable

schizophrenia. Revista de Psiquiatría y Salud Mental. 2011;4:9-18

此兩篇皆沒設立收案CGI標準，但有確定病人是stable慢性病人，驗證區辨效度時則是將病人分為 mildly ill (CGI-S scores 2-3), moderately ill (CGI-S score 4), and severely ill (CGI-S scores 5-7)   或是

CGI-S scores 4–7 (moderate and higher) ,CGI-S scores 1–3 (mild and lower)

驗證區辨效度可能遇到之問題 :

目前無法確定病人CGI分數會是怎樣的一個分布，會有一個疑慮即慢性病人之CGI是否適合跟急性病人一同比較，意指當慢性病人和急性病人之症狀不同，是否適合將CGI分數相同之病人混合成一類?

(2) 慢性病人設立inclusion標準為CGI <=3，急性病人則只收 CGI >=4的

此方法較簡單，但會不會有bias?

  

Q2. 施測流程測驗順序採隨機決定，以避免施測結果受到順序影響

à 發現不知如何隨機，是否改成一半先做弦外之音測驗，一半先做失態偵測測驗

8/24 record

8/24主要任務	進展與困難
撰寫研究方法	修改流程部分與完成評估工具介紹CGI、PSP、MMSE。

8/25主要任務	目標
研究方法	修改與完成(加失態偵測測驗介紹)，MDC的概念釐清
整理是否有遺漏問題	是否確實瞭解，及問題答案內容是否有品質
瞭解IRB格式與內容需求	寫缺乏之部分

二、研究流程

篩選個案

     研究者先藉由回顧職能治療病歷記錄及詢問治療師患者相關資訊以篩選符合標準之患者，符合標準者由研究者進一步詢問參與意願。同意參與研究之受試者先進行簡短智能量表(MMSE)之評估以確認符合參與資格，符合資格者簽署同意書。

初評之測驗安排

     已簽署同意書之受試者，由研究者由病歷中蒐集其人口學資料，並先由熟悉受試者之治療師以臨床整體評估表(CGI-S)評估患者之症狀穩定度及以社會功能測驗(PSP)評估個案社會功能。受試者需於三日內完成弦外之音測驗與失態偵測測驗之受測，測驗順序採隨機決定，以避免施測結果受到順序影響。

施測過程與評分

    所有受試者皆於獨立、安靜的空間內接受一位治療師單獨施測，由施測者大聲朗讀測驗題目，受試者同時閱讀手上紙本測驗題目，並在閱讀每題後回答問題，回答問題時受試者仍可看紙本測驗，以減少對受試者記憶力的負擔，受測者之答案將由施測者完整記錄，弦外之音測驗答案紀錄將由原施測者及另一位治療師分開評分，以了解測驗之施測者間信度。測驗施測者於施測前皆接受完整施測訓練且不知研究之目的。

再評

   為了解心智推理測驗之再測信度，慢性組受試者在第一次施測後的一個月，由治療師再評估CGI-S，CGI-S分數維持不變之受試者，將再接受第二次弦外之音測驗與失態偵測測驗之施測。

三、研究工具

(一) 簡短智能量表（Mini Mental Status Exam , MMSE）

簡短智能量表是由Folstein 等人於1975年由修改心智功能檢核量表(Mental State Examination, MSE)而來，可作為認知功能之篩檢工具。MMSE量表共有11題，評估內容共包括：定向力、訊息登錄、注意力及簡單計算、短期記憶、語言能力及建構能力，總分介於0到30分，分數越高者代表認知功能愈佳。施測以面談方式進行，施測時間約為5-10分鐘，依受試者反應速度而定[1]。此量表可用於思覺失調症患者，以篩檢其認知功能。本研究以24分為截斷分數，低於24分之受試者，視為有認知缺損而予以排除[2]。本研究使用之版本為1994年劉秀枝等人翻譯之MMSE-T1(MMSE Taiwan version 1)[3]。

(二)個人與社會功能量表（Personal and Social Performance Scale,PSP）

PSP 量表為 Morosini P.L.等學者於 2000 年依據 DSM-IV 對思覺失調症的標準，修改 SOFAS (Social and Occupational Functioning Assessment)量表而成 [4]。PSP為用來檢測思覺失調症病患個人與社交表現異常之嚴重程度的量表，量表共有一般a.角色功能 、b.人際與社交關係、c.自我照顧能力、d.干擾與攻擊行為四大項目，每項目以6個嚴重等級評分，由無障礙到極重度障礙；依照四大項目之嚴重程度結果給予功能總評分，總分共分10層級，如總分位於90~81代表在四項領域之功能表現均良好，只存在著一般的生活問題；又如總分位於60~51代表在 a-c 中只有一項中重度障礙或在 d 項有中度障礙[5]。PSP量表具有良好之再測信度、施測者信度及可接受之內部一致性，適合臨床使用[6]。本研究採用由白雅美等人於2008~2009翻譯及驗證之PSP 量表中文版。 

(三)臨床整體評估表 (Clinical Global Impression ,CGI)

CGI量表為一由臨床人員評分之評估工具，因為其簡易與明確而廣為被使用，常應用於思覺失調症患者身上。其由兩部分組成，第一部分是CGI Severity of illness (CGI-S)以1分到7分評估疾病嚴重度，1分為正常，7分為最極度嚴重。第二部分是CGI improvement(CGI-I)，以1分到7分評估病人從入院到出院之進步程度，1分為進步超級多，7分為退步超級多。本研究使用CGI中的CGI-S[7]。

 Refernces:

1.      Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of psychiatric research. 1975;12:189-198

2.      Moore DJ, Palmer BW, Jeste DV. Use of the mini-mental state exam in middle-aged and older outpatients with schizophrenia: Cognitive impairment and its associations. The American journal of geriatric psychiatry : official journal of the American Association for Geriatric Psychiatry. 2004;12:412-419

3.      Liu H, Teng E, Lin K, et al. Performance on a dementia screening test in relation to demographic variables: Study of 5297 community residents in taiwan. Archives of Neurology. 1994;51:910-915

4.      Morosini PL, Magliano L, Brambilla L, Ugolini S, Pioli R. Development, reliability and acceptability of a new version of the dsm-iv social and occupational functioning assessment scale (sofas) to assess routine social functioning. Acta psychiatrica Scandinavica. 2000;101:323-329

5.      PSP中文版測驗。

6.      林伯彥, 胡海國. Development and validation of the chinese caregiver version of the personal and social performance scale. 臺灣精神醫學. 2012;26:207-220

7.      Forkmann T, Scherer A, Boecker M, Pawelzik M, Jostes R, Gauggel S. The clinical global impression scale and the influence of patient or staff perspective on outcome. BMC psychiatry. 2011;11:83

8/21 record

8/21主要任務	進展與困難
撰寫研究方法	完成資料分析與目的如下。目前發現ICC計算有分不同種，原始paper蠻複雜，之後會找時間研究。

下周主要任務	目標
撰寫研究方法	修改前面部分與完成評估工具介紹。

一、研究目的:

本研究之目的即為驗證弦外之音測驗中文版在思覺失調症患者上的心理計量特性，包括信度與效度之驗證，詳述如下 :

驗證再測信度 :

藉由弦外之音測驗前後測分數之結果驗證測驗之再測信度，以瞭解此測驗在不同時間點重複使用評估同一個案，所獲得結果之一致程度，好的再測信度可確保所偵測的改變是來自受測者本身而非評估誤差。

驗證評估者間信度:

由於弦外之音測驗在計算測驗得分時需要評估者評斷理由是否正確，為檢驗此工具的評估結果是否會受到評估者的主觀判斷影響，研究者藉由不同評分者之評估結果，來驗證弦外之音測驗之評估者間信度。

驗證內部一致性:

內部一致性由分析評估工具各單項題目所得分數間的相關性及與評估工具所有項目總分之相關性而得，內部一致性代表測驗中所有項目之同質性，項目間同質性愈高，內部一致性愈好，代表此測驗之評估結果愈穩定。

驗證最小可偵測差異值(MDC):

MDC可由工具之測量標準誤(standard error of measurement, SEM)估計而來。MDC深具臨床意義，個案前後兩次評估分數之改變超過MDC，才有95%之信心水準宣稱改變之分數超過評估誤差，MDC提供臨床與研究人員一個判斷個案治療後是否真的具有改變的參考標準。

驗證收斂效度:

以弦外之音測驗及失態偵測測驗同時評量思覺失調症患者之心智推理能力，以驗證弦外之音測驗之收斂效度，即瞭解兩者的建構是否相似，及理論上欲評估之特質是否接近。

驗證生態效度:

使用社會功能測驗(PSP)評估個案日常情境下之社會功能，以驗證弦外之音測驗分數是否足以反映真實社會功能。

驗證區辨效度:

以臨床整體評估表(CGI-S)評估患者之症狀穩定度，並驗證弦外之音測驗是否能區辨慢性與急性兩組不同嚴重度之思覺失調症患者之心智推理能力差異。

三、研究流程

     研究者先藉由回顧職能治療病歷記錄及詢問治療師患者相關資訊以篩選符合標準之患者，符合標準者由研究者進一步詢問參與意願。同意參與研究之受試者先進行簡短智能量表(MMSE)之評估以確認符合參與資格，符合資格者簽署同意書。已簽署同意書之受試者，由研究者由病歷中蒐集其人口學資料，並先由熟悉受試者之治療師以臨床整體評估表(CGI-S)評估患者之症狀穩定度及以社會功能測驗(PSP)評估個案社會功能。受試者需於三日內完成弦外之音測驗與失態偵測測驗之受測，測驗順序採隨機決定， 以避免施測結果受到順序影響。所有受試者皆於獨立、安靜的空間內接受一位治療師單獨施測，由施測者大聲朗讀測驗題目，受試者同時閱讀手上紙本測驗題目，並在閱讀每題後回答問題，回答問題時受試者仍可看紙本測驗，以減少對受試者記憶力的負擔，受測者之答案將由施測者完整記錄，弦外之音測驗答案紀錄將由原施測者及另一位治療師分開評分，以了解測驗之施測者間信度。測驗施測者於施測前皆接受完整施測訓練且不知研究之目的。為了解心智推理測驗之再測信度，慢性組受試者在第一次施測後的一個月，由治療師再評估CGI-S，CGI-S分數維持不變之受試者，將再接受第二次弦外之音測驗與失態偵測測驗之施測。

五、資料分析:

受試者之人口學資料及評估結果資料以SPSS 15.0統計軟體進行分析，採用雙尾檢定，α=0.05。分析方式如下:

1.      信度部分

再測信度及評估者間信度 :

    再測信度及評估者間信度之驗證，採用組內相關係數(intraclass correlation coefficient, ICC)分析。ICC值之標準尚未統一，但本研究採用以下之基準: 0.90-0.99為高信度；0.80-0.89為良好；0.70-0.79為尚可；0.69及以下為差[1]。用於群體分數之比較時ICC=0.7為最小可接受標準，用於個別個案間分數之比較時ICC=0.9為最小可接受基準[2]。

Bland-Altman分析 :

   前後測結果將進行Bland-Altman分析，以用來比較兩次測驗結果之一致性，其中Bland-Altman差異圖以X軸代表兩次測量結果之平均值，Y軸代表兩次測量差異反映，並呈現三條水平參考線，分別是差異值之平均及95%信賴區間一致性界線(limits of agreement, LOA)，每位受試者之結果會以點狀散佈呈現於此二維圖形上，建議95 %資料點落在LOA區間內。若LOA區間過大或兩次測驗平均分數與兩次測量差異有相關的趨勢則表示評估工具測量結果缺乏臨床可接受之穩定性。

練習效應 :

前後測分數也將進行t檢定分析，若差異顯著則可能顯示有練習效應之存在。

內部一致性 : 內部一致性之分析採用Cronbach’s α係數分析，用於群體分數之比較時α=0.7為最小可接受標準，用於個別個案間分數之比較時α=0.9為最小可接受基準[2]。

最小可偵測差異值(MDC) :

    最小可偵測差異值(MDC) 藉由評估工具之測量標準誤(standard error of measurement, SEM)推估：MDC = 1.96 × SEM × √2。SEM代表評量結果之不穩定程度或隨機測量誤差大小，可由ICC及測量結果之標準差(SD)計算：SEM=SD × √(1-ICC)。另外，研究者亦計算MDC% (MDC除以二次評估分數之平均值)，以比較不同評估工具之隨機測量誤差大小。

2.      效度部分

收斂效度 :

收斂效度藉由pearson相關分析測量弦外之音測驗與失態偵測測驗之關係而得，並假設兩者間正相關。

生態效度 :

生態效度藉由pearson相關分析測量弦外之音測驗與社會功能測驗之關係而得，並假設兩者間正相關。

區辨效度 :

區辨效度藉由t-檢定檢驗慢性組與急性組於心智推理測驗上表現之組間差異，研究者假設急性組之分數會顯著低於慢性組。

1.      Arnall FA, Koumantakis GA, Oldham JA, Cooper RG. Between-days reliability of electromyographic measures of paraspinal muscle fatigue at 40, 50 and 60% levels of maximal voluntary contractile

force. Clinical Rehabilitation. 2002;16:761-771

2.      Lohr KN. Assessing health status and quality-of-life instruments: Attributes and review criteria.

Quality of Life Research. 2002;11:193

Q1.請問研究流程如何分段比較好?

Q2. 一般MDC因為由群體結果算出來，以研究應用為主，請問我寫"深具臨床意義"會有問題嗎?